Новости

Пандемия COVID-19 подчеркнула проблемы в области профилактики и лечения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).    Нехватка персонала и расходных материалов в сочетании с увеличением числа пациентов способствовали росту числа случаев ИСМП в США в 2021 году после нескольких лет снижения. Однако инфекции Clostridioides difficile продемонстрировали устойчивое повышение уровня заболеваемости с небольшим снижением стандартизированного коэффициента инфицирования (SIR) в местах оказания неотложной медицинской помощи, что представляет собой снижение SIR на 50% по сравнению с 2015 годом.    C. difficile остается одной из главных угроз безопасности пациентов: в 2021 году в США среди госпитализированных пациентов зарегистрировано 118 713 случаев инфицирования, что более чем в два раза превышает число случаев, связанных с использованием ИВЛ, которые являются следующей ведущей ИСМП. В докладе CDC об угрозах антибиотикорезистентности в США за 2019 год эта инфекция названа неотложной угрозой, примерно у 20-25% пациентов будут наблюдаться рецидивы инфекции C. difficile, что обуславливает необходимость разработки новых стратегий профилактики и лечения. Нефармакологические стратегии    Профилактика инфекций находится на переднем крае усилий по снижению всех ИСМП, хотя она особенно важна для минимизации передачи C. difficile. Согласование этих мер является трудной задачей, учитывая широкий спектр факторов риска заражения C. difficile, таких как недавний прием антибиотиков, иммуносупрессия, снижение кислотности желудочного сока, пожилой возраст и госпитализация.    Нефармакологические стратегии профилактики включают изоляцию и принятие мер предосторожности при подозрении или подтверждении инфекции C. difficile, а также обеспечение надлежащего мытья рук и использование специального оборудования для пациентов. Очень важно создать надежные методы очистки окружающей среды и инфраструктуру, а также оптимальные алгоритмы тестирования для подтверждения активной инфекции.    Некоторые организации здравоохранения внедрили всеобщий скрининг для определения статуса колонизации C. difficile в попытке уменьшить нозокомиальную передачу инфекции среди бессимптомных пациентов. Внедрение методов поддержки принятия клинических решений для повышения эффективности диагностики, когда пациенты не имеют высокой частоты расстройства стула (т.е. три или более раз в день) и/или принимают слабительные средства, может помочь в определении инфекции и колонизации и поможет избежать повторного тестирования для подтверждения излечения. Дополнением ко всем нефармакологическим методам является разумное использование антимикробных препаратов, вытекающее из многостороннего подхода к управлению антимикробными препаратами. Фидаксомицин в сравнении с ванкомицином    В настоящее время стратегии фармакологического лечения инфекции C. difficile в значительной степени определяются стоимостью лекарственных препаратов. Американское общество инфекционных болезней, Американское общество эпидемиологии здравоохранения и Американский колледж гастроэнтерологии рекомендуют фидаксомицин (предпочтительный вариант в рекомендациях IDSA/SHEA) или энтеральный ванкомицин при нетяжелых и тяжелых инфекциях C. difficile, а при фульминантной форме заболевания - высокодозный энтеральный ванкомицин и метронидазол внутривенно.    Последние данные подтверждают, что фидаксомицин - макролид с минимальной системной абсорбцией и длительным постантибиотическим эффектом - ассоциируется с аналогичным излечением и более низкой частотой рецидивов по сравнению с ванкомицином. Несмотря на более низкую частоту рецидивов, фидаксомицин не получил широкого распространения из-за высокой стоимости и нестабильного амбулаторного страхового покрытия.    Исследования по анализу затрат показали, что высокие расходы, связанные с приобретением фидаксомицина, могут быть компенсированы меньшим количеством рецидивов и госпитализаций. Учитывая экономическое бремя, с которым сталкиваются многие медицинские учреждения, тщательная оценка факторов риска рецидива C. difficile поможет сбалансировать первоначальные затраты на фидаксомицин и максимизировать совместные усилия по борьбе с ИСМП. Оба препарата останутся, но включение новых профилактических методов в общую терапевтическую тактику вносит изменения. Новые стратегии    Несколько новых дополнительных методов лечения показали эффективность в предотвращении рецидивов C. difficile. Самый старый из них - безлотоксумаб, гуманизированные моноклональные антитела IgG1, которые связываются с токсином B C. difficile и нейтрализуют его.    Безлотоксумаб назначается в виде разовой дозы в зависимости от веса и выводится путем катаболизма. В двух многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях фазы 3 - MODIFY I и II - изучалась эффективность и безопасность однократного приема безлотоксумаба в течение 10-14 дней стандартного лечения по сравнению с плацебо. Объединенные результаты исследований показали относительное снижение частоты рецидивирующей инфекции на 40% при применении только безлотоксумаба по сравнению с плацебо, что не повлияло на показатели клинического излечения.     Почти половина пациентов получали метронидазол в качестве стандартного лечения, и лишь немногие получали фидаксомицин, что снижает обобщенность текущих рекомендаций. Безлотоксумаб следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку наблюдалось необъяснимое повышение риска обострений сердечной недостаточности. Назначение безлотоксумаба, как правило, переносится на амбулаторное лечение, учитывая сопутствующие расходы и ограниченные данные по экономической эффективности.    Коммерческие препараты для трансплантации фекальной микробиоты также делают успехи. В декабре препарат Rebyota стал первым одобренным FDA живым биотерапевтическим препаратом на основе микробиоты для профилактики рецидивирующего C. difficile. Rebyota производится из фекалий человека, полученных от сертифицированных доноров и прошедших проверку на наличие трансмиссивных патогенов. Он вводится ректально в разовой дозе (150 мл) взрослым пациентам в течение 24-72 часов после завершения антибиотикотерапии в амбулаторных условиях. Наиболее распространенными побочными эффектами, отмеченными в ходе испытаний на безопасность, были метеоризм, тошнота и диарея.    В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 177 пациентов получали Rebyota, а 85 - плацебо. Первичным конечным показателем был успех лечения, определяемый как отсутствие диареи, вызванной C. difficile, в течение 8 недель после завершения лечения. Предполагаемая частота успеха в предотвращении рецидивов C. difficile составила 70,6% в группе Rebyota по сравнению с 57,5%, получавших плацебо. Продолжается дальнейший анализ пациентов с высоким риском, включая пациентов с ослабленным иммунитетом. Необходима дальнейшая оценка Rebyota в сравнении с безлотоксумабом.     В апреле этого года Vowst стал первым и единственным одобренным FDA пероральным препаратом на основе микробиоты, содержащим очищенные споры firmicutes, устойчивые к желудочной кислоте, для профилактики рецидивирующего C. difficile в виде четырех капсул, принимаемых ежедневно в течение 3 дней подряд через 2-4 дня после завершения антибиотикотерапии. Кроме того, пациентам предписывается пить цитрат магния (296 мл) накануне и не менее чем за 8 часов до приема первой дозы. Наиболее распространенными побочными эффектами были метеоризм, утомляемость, запор, озноб и диарея.    Эффективность Vowst была исследована в рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании 89 пациентов, получавших Vowst, и 93 пациентов, получавших плацебо. Через 8 недель после лечения рецидивы C. difficile в когорте пациентов, принимавших Vowst, были ниже (12,4% против 39,8%). Vowst предоставляет еще один вариант в нашем арсенале для борьбы с проблемами, связанными с C. difficile. Изменения на горизонте    На горизонте появляются новые изменения, которые помогут уменьшить бремя C. difficile. Для снижения и поддержания низкого уровня заболеваемости ИСМП необходим совместный и синхронизированный подход. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости C. difficile, существуют большие возможности для улучшения ситуации. Новые интересные методы лечения, способствующие восстановлению микробиома кишечника и обещающие предотвратить рецидивы C. difficile, потребуют тщательной оценки и продуманной координации в учреждениях здравоохранения.    Времена длительной энтеральной терапии ванкомицином при рецидивирующей инфекции, возможно, уходят в прошлое, поскольку найден новый синергизм в профилактике и лечении C. difficile.

Грибок Nosema смертельно опасен для колоний медоносных пчел и развивает резистентность к фунгицидам, но сконструированные бактерии могут помочь пчелам противостоять инфекции.    Генетически модифицированные кишечные бактерии помогли защитить медоносных пчел от основного ульевого паразита в лабораторных экспериментах. Бактерии производят молекулы РНК, которые выключают два ключевых гена грибка, но не влияют на другие организмы.    Nosema ceranae - грибок, который инфицирует клетки в кишечнике медоносных пчел. Инфицированные клетки выделяют споры, которые пчелы выделяют с испражнениями. Уровень грибка обычно повышается в течение зимы, когда плохая погода удерживает медоносных пчел в ульях, и может привести к гибели многих рабочих особей. "Это действительно серьезный патоген", - утверждает Нэнси Моран из Техасского университета.    Единственное эффективное средство - фунгицид фумагиллин, но он может нанести вред пчелам и другим животным и в настоящее время запрещен в Европейском Союзе. Более того, у Nosema развивается к нему резистентность. Моран разрабатывает более безопасные методы лечения на основе явления, известного как глушение генов или РНК-интерференция (RNAi). Когда клетки обнаруживают кусочки двухцепочечной РНК, они воспринимают это как вирусную атаку и отвечают разрушением РНК, содержащей соответствующую последовательность. Это означает, что белок, кодируемый этими конкретными РНК, не создается.    Двухцепочечная РНК быстро разрушается в кишечнике млекопитающих, но у некоторых насекомых она может проникать в клетки и выключать или заглушать определенные гены. Это позволило надеяться на разработку пестицидов на основе РНКи, которые наносят вред только целевому организму, но одна из проблем заключается в том, что создание большого количества РНК стоит дорого.Поэтому группа Моран вместо этого создала симбиотическую кишечную бактерию Snodgrassella alvi, которая встречается только у пчел, для производства двухцепочечной РНК. В 2020 году они показали, что этот подход может помочь защитить пчел от клещей варроа и вируса деформации крыльев.    Теперь команда адаптировала этот подход для воздействия на два ключевых гена Nosema, предотвращая производство спор в зараженных клетках. Через семь дней после того, как пчелы в лаборатории были намеренно инфицированы Nosema, только 19 % пчел из контрольной группы были живы, по сравнению с 71 % пчел, которых кормили инжиниринговыми S. alvi. Кроме того, обработанные пчелы произвели более чем на 90 % меньше спор.    По словам Моран, можно будет создать S. alvi, которая одновременно будет защищать от Nosema, варроа и вируса деформации крыльев. Теперь она надеется показать, что ульи, в которые были добавлены такие бактерии, выживают лучше, чем другие. Но такое исследование должно проводиться в герметичных условиях теплиц, а у команды пока нет таких возможностей. Моран не считает, что измененная S. alvi будет бесконечно долго сохраняться в ульях. "Почти всегда модифицированные особи не живут вечно, потому что они не так конкурентоспособны, как не модифицированные", - отмечает она.