Гепатиты А и Е как недооцененные угрозы

По данным Всемирного альянса по борьбе с гепатитом, в настоящее время гепатит диагностирован более чем у 300 миллионов человек во всем мире. Число случаев заболевания продолжает расти, ежегодно регистрируется более 2 миллионов новых случаев.

Среди пяти вирусов гепатита, гепатит В, гепатит С и гепатит D обычно вызывают хронические заболевания, рак печени и цирроз, в то время как гепатит А (HAV) и гепатит Е (HEV) вызывают острые заболевания, но могут привести к более серьезным осложнениям у определенных групп населения, включая беременных женщин. По данным ВОЗ, каждый год HAV вызывает легкие и тяжелые заболевания примерно у 1,4 миллиона человек, а еще 113 миллионов человек инфицированы, но не имеют симптомов. Хотя, по данным ВОЗ, HEV в основном встречается в Восточной и Южной Азии, на его долю приходится около 20 миллионов случаев заражения в год, при этом симптомы отмечаются у 3,3 миллиона человек.

ВОЗ в своей цели по ликвидации вирусных гепатитов к 2030 году сделала упор на искоренение HBV и HCV, в то время также включила HAV в свои планы по ликвидации из-за недавних вспышек. Несмотря на то, что HEV не стоит на первом месте в планах по ликвидации вирусного гепатита, он по-прежнему очень заразен и представляет угрозу для общественного здоровья, особенно среди людей из группы риска. Уильям Шаффнер, профессор профилактической медицины и отделения инфекционных заболеваний Медицинской школы Университета Вандербильта, объяснил, как вакцинация влияет на HAV.

Шаффнер: Самыми большими распространителями HAV являются дети. Когда они заражаются вирусом они не очень сильно болеют - обычно не настолько, чтобы появилась желтуха, но они выделяют большое количество вируса. Дети распространяют вирус между собой и передают его взрослым. Вот уже почти 20 лет мы регулярно прививаем детей от HAV. Вирус HAV не только уменьшился среди детей, но, поскольку они больше не приносят его домой, он также уменьшился и среди взрослых.

Несколько лет назад произошла неожиданная вспышка среди бездомных США - сложной группы населения, которая часто имеет проблемы с психическим здоровьем и иногда употребляет наркотики. Эта группа населения также не имеет доступа к хорошим санитарным условиям, поэтому передача инфекции может происходить через фекально-оральный контакт. Кроме того, бездомные не всегда готовы сотрудничать с учреждениями здравоохранения. Эта вспышка произошла среди менее обеспеченного питанием населения, которое часто имеет сопутствующие заболевания, поэтому процент госпитализаций был значительным. По данным различных исследований, он составил более 10%, что является высоким показателем для HAV. Впервые вспышка была зарегистрирована в Калифорнии, но вскоре она стала распространяться среди бездомных в других частях страны. Бездомные люди более подвижны, чем считалось ранее.

Это стало большой проблемой. Сначала проблему выявили чиновники общественного здравоохранения под руководством CDC. Затем на департаменты здравоохранения штатов и местных органов власти была возложена ответственность за выявление случаев заболевания, оказание медицинской помощи и - что не менее, а может быть, и более важно - вакцинацию. Это оказалось непростой задачей и, с точки зрения департаментов здравоохранения, требовало значительных ресурсов. Они должны были оплачивать вакцины и обеспечивать полную серию вакцинации, которая требует двух доз с интервалом от 6 до 18 месяцев. Зачастую это было трудно обеспечить. Если у человека нет известного адреса и вы не знаете его имени, сложно проследить за тем, как он получит вторую дозу.

Было решено, что одна доза лучше, чем ее отсутствие, и я с этим, конечно, согласен. Департаменты здравоохранения старались, чтобы первую дозу получило как можно больше людей. В значительной степени эти усилия увенчались успехом, но не полностью, как вы можете себе представить, учитывая характер этого контингента. Тем не менее, количество случаев заражения HAV в этой группе повышенного риска снизилось.

Продолжение использования вакцины против HAV в плановом порядке для детей и обеспечение ее доступности для взрослых, которые соответствуют всем категориям риска, остается критически важным даже помимо этой группы населения. Вакцина против HAV настолько эффективна, безопасна и долговечна, что если бы у нас, как у общества, хватило решимости вакцинировать всех, мы смогли бы искоренить эту инфекцию в Соединенных Штатах.

По мнению Энтони Мартинеса, доктора медицины, клинического доцента медицины в Школе медицины при Университете Буффало, борьба с HAV - это нечто большее, чем просто вакцинация.

Мартинес: Лучший способ предотвратить заражение HAV - это вакцинация против HAV. Соблюдение правил гигиены рук также может предотвратить распространение вируса. В настоящее время в США рекомендуется вакцинировать всех детей в возрасте от 12 до 23 месяцев, а также всех детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, которые ранее не получали вакцину против HAV. Мы называем это «догоняющей» вакцинацией. Мы также рекомендуем вакцинацию другим лицам, входящим в группу риска, включая международных путешественников, людей, оказавшихся без крова, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и людей, употребляющих инъекционные наркотики. Вакцина также рекомендуется людям, чья работа повышает риск заражения, например, сотрудникам служб быстрого реагирования или тем, кто работает в сфере здравоохранения. Беременные и люди, живущие с хроническими заболеваниями печени и ВИЧ, особенно уязвимы к заражению HAV. Очень важно соблюдать гигиену рук, особенно после посещения туалета, ухода за больным с активной инфекцией, смены подгузников, а также перед приготовлением или употреблением пищи.

Вспышки заболевания обычно связаны с источниками пищи и контактами между людьми. Начиная с 2016 года, мы наблюдаем в США рост числа новых случаев, вызванных вспышками. Пик роста заболеваемости пришелся на 2019 год. В 2022 году, по оценкам, было зарегистрировано 4 500 новых случаев заболевания HAV, однако это на 60% меньше, чем в 2021 году. При вспышках заболевания новые случаи непропорционально часто поражают людей в возрасте до 40 лет, особенно среди тех, кто не имеет жилья, и тех, кто употребляет инъекционные наркотики. В 2022 году в 23 штатах были подтверждены вспышки и в течение 2022 года 14 из них были локализованы и устранены. Однако некоторые данные могут быть занижены из-за пандемии COVID-19.

В случае если человек подвергся воздействию вируса HAV, мы рекомендуем сделать однократную прививку вакциной против HAV в течение 2 недель после заражения, что поможет предотвратить появление симптомов. Кроме того, людям с хроническими заболеваниями печени, беременным или с ослабленным иммунитетом мы рекомендуем начать серию вакцинаций против HAV одновременно с введением иммуноглобулинов.

Инфекция HAV может протекать бессимптомно или субклинически. Симптомы могут включать темную мочу или стул глинистого цвета, диарею, усталость, лихорадку, тошноту и рвоту, а также желтуху. Большинство случаев HAV проходят самостоятельно, то есть симптомы проходят без вмешательства. Специфического лечения HAV не существует и мы обычно лечим пациентов с помощью приема большого количества жидкостей, отдыха и правильного питания. Симптомы обычно проходят через 1-2 месяца, но в некоторых случаях они могут усиливаться и ослабевать в течение 6 месяцев. В редких случаях требуется госпитализация, но это может произойти.

Диагностика и лечение людей с острой формой HAV могут проводиться несколькими специалистами, включая инфекционистов, гепатологов или врачей первичного звена. Как правило, лечение включает в себя поддерживающую терапию, однако если пациенту требуется госпитализация, может потребоваться взаимодействие нескольких дисциплин. Хотя HAV редко вызывает печеночную декомпенсацию или фульминантную печеночную недостаточность, может возникнуть тяжелый гепатит, требующий обследования у гепатолога. Консультация инфекциониста необходима для исключения других инфекционных причин гепатита, а также для рекомендаций по вакцинации и применению иммуноглобулинов.

По мнению Кеннета Э. Шермана, доктора медицины, директора отдела развития клинических испытаний в гастроэнтерологии Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы, HEV, вероятно, более распространен, чем принято считать.

Шерман: С точки зрения общественного здравоохранения, не существует конкретных стратегий профилактики заражения HEV. Случаи заражения HEV относительно распространены, но обычно они остаются недиагностированными. Диагностика HEV проводится в основном в специфических группах населения, таких как пациенты, перенесшие трансплантацию. Источник инфекции никогда точно не устанавливается, поэтому в США не существует формальных процессов, связанных с профилактикой HEV.

В настоящее время общая распространенность HEV в США снизилась по сравнению с первым Национальным обследованием здоровья и питания, проведенным несколько лет назад, когда показатели превышали 20%, особенно на Среднем Западе. В последних оценках распространенность снизилась примерно до 10%. Факторы, повышающие риск заражения HEV, сходны с таковыми для HAV и включают в себя поездки в эндемичные районы с контактом с водой или пищей в странах с ограниченными ресурсами, например, в Центральной Америке, Южной Америке, на Ближнем и Дальнем Востоке.

В Европе были вспышки, связанные с употреблением продуктов, которые несут повышенный риск, таких как копченая колбаса и продукты из свиной печени. Свиная печень имеет очень высокий риск передачи HEV, поскольку HEV эндемичен в свиных стадах по всему миру. Рекомендуется избегать этих продуктов, особенно тем, кто находится в группе повышенного риска. Также были зафиксированы вспышки, ассоциированные с употреблением моллюсков на круизных судах. В США наблюдаются значительные локальные и региональные вспышки HEV. Мы не до конца понимаем источник инфекции, но предполагаем, что зачастую это недожаренные или недоготовленные продукты на основе свинины и, возможно, оленины.

Были и другие вспышки по всему миру, особенно в эндемичных районах, где внезапно болезнь приобретает угрожающие масштабы, а медицинское обслуживание ограничено. Мы также ежегодно наблюдаем вспышки в таких странах, как Индия и Бангладеш, во время сезонов дождей и муссонов. Дожди приводят к тому, что канализационные и водопроводные системы не справляются со своими функциями, поэтому происходит перекрестное заражение сточных вод и питьевой воды. В Китае существует вакцина, основанная на вирусе генотипа 1, который преобладает в этой стране. За пределами Китая вакцина недоступна.

Большинство заболеваний в мире приходится на генотипы 1-4. Генотип 3 является наиболее распространенным в западных странах и повышает риск среди трансплантологов, ВИЧ-инфицированных и больных раком, получающих химиотерапию. Повышенный риск заражения среди беременных с высоким уровнем смертности обусловлен в основном генотипами 1 и 4. В США предпринимались попытки разработать вакцину, однако они не увенчались успехом. Интерес к этой проблеме не велик, потому что у нас нет одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) тестов на HEV.

HEV редко диагностируется, за исключением случаев, когда врачи внимательно следят за аномальными печеночными тестами, например, при трансплантации. В других случаях врачи редко ищут HEV. Тем не менее, опасения и заболеваемость в таких группах населения достаточно велики, поэтому было бы полезно иметь вакцину. Коммерчески выгодного лечения не существует, поэтому фармкомпании не стремятся делать больше в плане продвижения диагностики и тестирования на HEV.

HEV встречается гораздо чаще, чем принято считать, но единственный способ диагностировать его - это тестирование. Клиницисты в США редко задумываются о HEV в ситуации с пациентом с острым или хроническим гепатитом, потому что у них нет необходимых методов тестирования, поэтому они не делают этого. Если вы не проведете тест на наличие вируса, вы его не обнаружите.
Помните, что тестирование несовершенно и может потребовать подтверждения, чтобы быть уверенным в результате. Не утвержденные FDA патентованные серологические тесты и тесты на РНК HEV малодоступны и не отличаются высокой точностью. Однако более широкое использование доступных тестов было бы замечательно.

Тем временем мы надеемся, что диагностическая индустрия, CDC или FDA продвинутся вперед в разработке лучших и одобренных диагностических тестов, на которые мы сможем положиться.
В США очень мало людей, которые интересуются HEV, и я - один из немногих гепатологов. Меня интересуют заболевания печени и ВИЧ. Я занимаюсь трансплантацией печени и мы регулярно ищем HEV у пациентов в процессе дифференциальной диагностики аномальных печеночных ферментов после трансплантации печени. Инфекционисты, возможно, больше интересуются HEV у тех, кто проходит химиотерапию. Но я не думаю, что гепатологи и инфекционисты возьмут на себя ответственность за лечение HEV.

Возможности лечения хронического HEV ограничены. Одним из препаратов, используемых для лечения хронического HEV, является рибавирин, с которым гепатологи имеют больше опыта, поскольку он раньше входил в стандартные схемы лечения HCV. На заре распространения HCV его лечением занималось больше гепатологов, чем инфекционистов. Есть исключения, но в целом это заболевание рассматривалось как болезнь, которую должны лечить гепатологи. Сотрудничество гепатологов и инфекционистов в диагностике и лечении HEV не слишком активно, но различные врачи в США могут обладать опытом в обеих областях.

Список литературы: