Интересные клинические случаи: путешественник с лихорадкой
Взрослый пациент, не имеющий в прошлом серьезных заболеваний, поступил в отделение неотложной помощи через день после прибытия из месячного пребывания за пределами США.
У него была высокая температура в течение примерно 10 дней, он также жаловался на тошноту, кашель и головную боль, однако отрицал боль в животе, рвоту, боль в шее, диарею, запор или нарушение мочеиспускания. Лечащий врач назначил анализ мочи, вирусную панель, серологию на денге, мазок крови на малярию, посев мочи и посев крови. Анализ мочи соответствовал ИМП, и пациент был выписан с цефтриаксоном.
На следующий день результаты тестов на респираторные вирусы (RSV, грипп A/B, SARS-CoV-2), мазок крови на малярию, культура мочи и серология лихорадки денге были отрицательными. Тем не менее, окраска по Граму колоний из культур крови показала грам-негативные палочки (изображение 1) с одновременным ростом бактерий на кровяном, шоколадном и МакКонки агарах. На агаре CNA рост отсутствовал (изображение 2).
Изображение 1. Окраска по Граму из положительной культуры крови.
Изображение 2. Чашки, демонстрирующие рост этого организма. Обратите внимание на рост на кровяном агаре, шоколадном агаре и агаре МакКонки, но не на агаре CNA. Организм не ферментировал лактозу.
Мультиплексная ПЦР из положительной культуры крови и позднее MALDI чистого изолята подтвердили наличие Salmonella, которую позже серотипировали с помощью быстрого латекс-агглютинационного теста Salmonella Rapid Latex Agglutination Test Kit как Salmonella typhi. Тест на чувствительность показал, что организм был чувствителен к цефтриаксону, и пациент получил соответствующее лечение.
Обсуждение
Род Salmonella подразделяется на два вида: Salmonella bongori и Salmonella enterica. Виды Salmonella можно далее разделить на следующие подвиды: enterica (группа I), salamae (группа II), arizonae (группа IIIa), diarizonae (группа IIIb), houtenae (группа IV), indica (группа VI). Что еще больше усложняет ситуацию, эти подвиды могут быть дополнительно классифицированы на основе их серотипа. Сальмонеллы могут быть серотипированы на основе их O, H и Vi антигенов. В целом, Salmonella enterica sub enterica (группа I) - это грамотрицательные палочки, принадлежащие к семейству Enterobacteriales. Это высокоподвижные, факультативные анаэробы, вырабатывающие H2S и не ферментирующие лактозу. Мы сосредоточимся в первую очередь на нетифоидных и тифоидных подвидах сальмонелл.
Нетифоидные сальмонеллы обитают в кишечном тракте человека и животных. В основном они вызывают инфекцию орально-фекальным путем через контаминированную птицу, яйца и мясные продукты. Эти организмы очень чувствительны к кислоте желудка, поэтому в пищеварительном тракте должна произойти обильная инокуляция. Слизистая оболочка инвазируется и воспаляется. Последующее повышение уровня простагландинов и cAMP вызывает у пациента диарею. При гистологическом исследовании могут обнаруживаться неглубокие язвы. Нетифоидная сальмонелла чаще всего вызывает гастроэнтерит, характеризующийся кровавой диареей, лихорадкой, рвотой и болью в животе. Бактериемия может возникнуть примерно у 5% пациентов. Кроме того, пациенты с серповидно-клеточной анемией подвержены риску развития остеомиелита. Диагноз ставится с помощью культуры кала, и большинство пациентов могут лечиться симптоматически, поскольку это самоизлечивающаяся инфекция.
С другой стороны, тифоидные сальмонеллы могут иметь более серьезные проявления. Тифоидные инфекции Salmonella вызываются серотипами Typhi и Paratyphi (A, B или C), причем первый вызывает более тяжелое заболевание. Эти серотипы обитают в организме человека и передаются орально-фекальным путем. Бактерии достигают базолатеральной стороны М-клеток и распространяются в брыжеечные лимфатические узлы и кровь. Они также реплицируются в макрофагах и способны ингибировать слияние лизосом с фагосомами.
Клинически у пациентов наблюдается лихорадка, вызванная бактериемией, затем боль в животе и характерные "розовые пятна" на второй неделе инфекции. При отсутствии лечения у пациентов могут развиться такие осложнения, как септический шок, гепатоспленомегалия или перфорация брюшной полости вследствие некроза Пейеровых сосочков в желудочно-кишечном тракте. Инфекция диагностируется с помощью культур крови (40-80%) и кала (30-40%). Пациенты получают парентеральное лечение цефтриаксоном и могут быть переведены на другие эффективные антибиотики при наличии клинических показаний.
Существуют две вакцины против брюшного тифа: живая оральная вакцина и инактивированная инъекционная. Вакцина против брюшного тифа рекомендуется для определенных групп населения с высоким риском, включая путешественников, лиц, имеющих контакт с носителем брюшного тифа, и некоторых лабораторных работников, которые регулярно работают с этим микроорганизмом. Вакцина, хотя и полезна, не заменяет надлежащую гигиену рук и продуктов питания в профилактике брюшного тифа.
