Ежегодно в мире около 75 000 беременных женщин умирают от сепсиса.
Более 10% случаев материнской смертности и более половины случаев внутрибольничной материнской смертности вызваны сепсисом, однако, несмотря на то, что он является третьей по частоте причиной материнской смертности, материнскому сепсису уделяется меньше внимания, чем другим патологиям.
Сепсис возникает, когда инфекция выходит за пределы локальной тканевой локализации и вызывает ряд дисрегуляторных физиологических реакций, которые приводят к дисфункции органов. В 2017 году Всемирная организация здравоохранения дала консенсусное определение материнского сепсиса как "угрожающего жизни состояния, определяемого как дисфункция органов в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или в послеродовом периоде".
Сепсис обычно проявляется сначала как синдром системного воспалительного ответа (SIRS), который представляет собой "усиленную защитную реакцию организма на вредный стрессовый фактор", в данном случае инфекцию. Поскольку плацентарное ложе обладает высокой сосудистой активностью, бактериемия матери, приводящая к сепсису, может развиться быстро. В британском исследовании инфекции, вызванной стрептококками группы А, у 50% пациенток тяжелый сепсис развился в течение 2 часов (у 75% - через 9 часов) после появления первых признаков системной воспалительной реакции. Раннее распознавание, диагностика и лечение материнского сепсиса приводят к улучшению состояния матери и плода, при этом отмечается линейная зависимость между смертностью и почасовой задержкой антимикробного лечения.
Определение источника материнской инфекции может быть сложным для клиницистов. Хориоамнионит (Triple I) и эндометрит - две наиболее распространенные материнские инфекции (24% и 23%, соответственно). Хориоамнионит - острое воспаление хориона и амниона (оболочек плода), чаще всего возникающее в результате полимикробной инфекции, проникающей из влагалища в полость матки при преждевременном или длительном разрыве плодных оболочек. Термин Triple I был предложен для замены термина хориоамнионит, поскольку внутриутробная инфекция может вовлекать не только плодно-плацентарные оболочки, но и амниотическую жидкость, плод, пуповину или плаценту.
Эндометрит - это послеродовая инфекция слизистой оболочки/полости матки, как правило, вызванная полимикробной инфекцией. Факторами риска инфицирования являются преждевременный разрыв плодных оболочек, мануальное удаление плаценты и предполагаемое сохранение продуктов зачатия. Диагноз Triple I часто подозревается клинически, но не подтверждается до получения результатов гистологического исследования плаценты в послеродовом периоде. Получение микробиологических данных может быть затруднено, поскольку микробиологические культуры из полости матки часто контаминированы вагинальной флорой, что может препятствовать выявлению возбудителей инфекции и правильному выбору антимикробного препарата для лечения. Скрининг на стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae или GBS) остается спорным вопросом в отношении оптимальной стратегии. В нашей клинике скрининг обычно включает анализ образцов мочи, взятых в первом триместре беременности. Мазки из влагалища у бессимптомных пациенток берутся нечасто, но скрининг на GBS проводится при поступлении. В некоторых случаях на анализ также сдаются вагино-ректальные мазки.
В международном исследовании, проведенном в 52 странах, более чем у трети женщин, у которых была диагностирована внутриутробная инфекция, возникли дополнительные осложнения, включая тяжелые исходы беременности. Посев крови может быть отрицательным у 28-49% септических пациенток, однако смертность от всех причин статистически не различается между сепсис-отрицательными и сепсис-положительными пациентками.
Идентификация возбудителя происходит только в 50% случаев материнского сепсиса, а диагностика может быть затруднена физиологическими изменениями, связанными с беременностью. Например, количество лейкоцитов и С-реактивный белок обычно повышаются во время беременности, особенно во время родов и в послеродовом периоде, что еще больше затрудняет распознавание сепсиса. Быстрая идентификация возбудителя способствует адекватному лечению антибиотиками, что, как известно, повышает выживаемость, улучшает состояние пациентов, сокращает продолжительность пребывания в больнице и общие больничные расходы. Неправильное использование антимикробных препаратов связано с причинением вреда пациентам либо напрямую, либо путем ускорения развития инфекции Clostridioides difficile или развития резистентности к антимикробным препаратам.
Сообщалось, что посевы плацентарных мазков полезны для планирования антимикробной терапии новорожденного, хотя это не является общепризнанным. Данные о пользе плацентарных мазков для исследования материнского сепсиса ограничены, несмотря на их включение в международные руководства; кроме того, нет единообразия в процедурах их взятия в родильных домах. В нашем учреждении забор плацентарных мазков не стандартизирован; они берутся по усмотрению врача при клиническом подозрении на хориоамнионит, гибели плода, пирексии матери в родах, длительном разрыве мембран (PROM) или преждевременном разрыве мембран (PPROM), а также при появлении неприятного запаха ликвора.
Цель данного исследования - сравнить результаты микробиологических исследований образцов, взятых в рамках скрининга материнской септики. Предоставление этих данных, описывающих процесс сбора образцов и стратификацию результатов, будет полезно с клинической точки зрения при разработке будущих рекомендаций по материнскому сепсису. В данной оценке также рассматривались другие лабораторные образцы, собранные в рамках септического скрининга, включая культуры крови, вагинальные мазки, образцы мочи и мазки из горла. Респираторные образцы и спинномозговая жидкость также могут быть собраны в зависимости от клинической ситуации. Все исследования, обсуждаемые в данном исследовании, основаны на культуральных тестах, которые доступны в различных условиях и странах. Следовательно, внедрение результатов данного исследования в клиническую практику может найти широкое применение в исследовании и лечении материнского сепсиса, потенциально снижая смертность, связанную с этим тяжелым состоянием.
Методы
Был проведен обзор всех результатов микробиологического исследования материнского "септического скрининга" (т.е. вагинальных мазков, мазков из плаценты, культур крови, мазков из горла и образцов мочи) с июля 2016 года по декабрь 2021 года.
Результаты
За соответствующий период "септическое обследование" было проведено 845 пациенткам, из которых у 430 также был взят плацентарный мазок. Эти 430 пациенток составили нашу исследуемую популяцию. В 2% культур крови были обнаружены потенциальные патогены, по сравнению с 37%, 33%, 9% и 7% соответственно для плацентарных мазков, влагалищных мазков, мазков из горла и образцов мочи. 95% культур крови были стерильными, по сравнению с 52%, 0%, 0% и 53% соответственно для плацентарных мазков, вагинальных мазков, мазков из горла и образцов мочи.
Заключение
В культурах плацентарных мазков, взятых в рамках септического обследования матерей, было обнаружено наибольшее количество потенциальных патогенов, что может дать клинически полезную информацию. Учитывая, что 95% посевов крови были стерильными и только 2,4% содержали организмы, которые считались патогенными, этих образцов, взятых отдельно, было бы недостаточно для обоснования антимикробной терапии у большинства пациенток.
На низкий уровень положительных результатов посевов крови у наших пациентов могло повлиять недостаточное количество проведенных посевов: только у 2% (10/430) наших пациенток было взято шесть или более флаконов с культурами крови (т.е. три "набора"), рекомендованных для исследования сепсиса. Мазки из горла не были признаны полезными образцами для скрининга потенциальных патогенов у пациенток в нашем исследовании, так как они имели низкую чувствительность как инструмент скрининга потенциальных патогенов.
Учитывая, что внутриутробные инфекции, как правило, являются полимикробными, результаты плацентарных мазков (в основном также полимикробные) наиболее точно соответствовали этому сценарию. Хотя в мазках из влагалища также было обнаружено большое количество потенциальных патогенов, они более подвержены контаминации вагинальной флорой. Плацентарные мазки легко собирать, обрабатывать и воспроизводить при использовании стандартного метода. Хотя контаминация может повлиять на результаты культивирования, наше исследование показывает, что культуры плацентарных мазков могут быть клинически полезны для выявления значимых изолятов, особенно энтеробактерий.
Прогностическая ценность образцов, полученных в данном исследовании, не может быть определена без учета клинического контекста пациенток. В будущих исследованиях целесообразно оценить, коррелируют ли культуры плацентарного мазка с клиническими параметрами, чтобы определить их истинную клиническую и прогностическую ценность. Использование стандартизированных протоколов и/или многоцентровой оценки повысит согласованность отчетов и обеспечит более надежные результаты. Мы рекомендуем привлекать специалистов по микробиологии и инфекционным заболеваниям к разработке руководства по лечению перинатального сепсиса.
