Новаторские эксперименты открывают потенциальную стратегию, позволяющую сдерживать вирус после прекращения лечения.
«Последние несколько недель были очень тяжелыми», - поделилась эпидемиолог Вафаа Эль-Садр, выступая 9 марта на церемонии открытия крупнейшей ежегодной конференции по ВИЧ/СПИДу в США. Эль-Садр получила крупный грант от Агентства США по международному развитию, который администрация президента Дональда Трампа аннулировала, а Колумбийский университет, где она работает, лишился других федеральных грантов и контрактов на 400 миллионов долларов из-за того, что якобы не справился с проблемой антисемитизма в кампусе.
Шок и гнев по поводу сокращения финансирования здравоохранения и биомедицины в США доминировали во многих разговорах, которые велись 3700 исследователями ВИЧ/СПИДа, медицинскими работниками и правозащитниками, собравшимися на Конференцию по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям. Председатель конференции Дайан Хавлир, исследователь в области ВИЧ/СПИДа из Калифорнийского университета, осудила «резкое прекращение» финансирования лечения и профилактики ВИЧ как «катастрофическое и жестокое». «Безрассудство, которое мы наблюдаем, похоже на падение яйца на пол: вы не можете просто поднять его и положить на прежнее место», - сказала защитница прав ВИЧ-инфицированных СПИДа Ребекка Денисон. Денисон, которая живет с ВИЧ уже 35 лет, сказала ученым на встрече: «Ваша работа спасла мне жизнь».
Но конференция принесла и обнадеживающие новости. Многообещающие данные свидетельствуют о том, что один из новых препаратов может предотвратить заражение ВИЧ в течение целого года после одной инъекции, что является потенциальным прорывом в так называемой доконтактной профилактике (PrEP). Исследователи также сообщили, что необычные антитела могут помочь людям контролировать ВИЧ без антиретровирусных препаратов - это возможный шаг к излечению. «Мы добились значительного прогресса», - сказал Стивен Дикс, специалист по лечению ВИЧ из Калифорнийского университета.
Данные о PrEP были получены после двух крупных исследований эффективности, которые показали, что однократный прием препарата ленакапавир обеспечивает надежную защиту от ВИЧ-инфекции в течение 6 месяцев. Это значительное улучшение по сравнению с нынешними профилактическими таблетками, принимаемыми один раз в день, и достижение, которое издание Science назвало «Прорывом года 2024». На встрече ученые из компании Gilead Sciences, производителя ленакапавира, представили данные исследования, в котором 40 участников получали 5-граммовую дозу ленакапавира, что более чем в пять раз превышает дозировку предыдущего препарата. Через 1 год уровень препарата в плазме крови участников превысил уровень, наблюдавшийся при приеме меньшей дозы в течение 6 месяцев, что говорит о сохранении защитного действия препарата. «Мне, как клиническому фармакологу, очень приятно видеть, что эта маленькая молекула действует так долго», - сказал Рену Сингх из Gilead.
Вирусолог из Калифорнийского университета Дуглас Ричман согласен с тем, что данные, описанные в статье, опубликованной 11 марта в журнале The Lancet, «очень впечатляют». Недостатком высокой дозы, вводимой в виде инъекции в ягодичную мышцу, а не подкожно в живот, является боль в месте инъекции. Прикладывание льда перед уколом помогает, и Сингх утверждает, что доза, скорее всего, будет уменьшена. Gilead планирует начать испытания эффективности в этом году.
Сама по себе PrEP не может обратить вспять тревожные тенденции в эпидемиологии ВИЧ, говорят исследователи. По оценкам, в прошлом году было инфицировано 1,3 миллиона человек, что намного больше, чем 370 000, которые Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу 5 лет назад установила в качестве цели на этот год. На Ближнем Востоке, в Северной Африке, Восточной Европе, Центральной Азии и Латинской Америке наблюдается рост заболеваемости. Эпидемиолог Крис Бейрер, возглавляющий Институт глобального здравоохранения Университета Дьюка, отметил, что последние прогнозы показывают, что без вакцины, которой пока не видно, или лекарственного средства распространенность ВИЧ будет продолжать расти, даже если расширить масштабы использования PrEP.
Тем не менее, PrEP длительного действия может существенно изменить ситуацию, и это надежда находится под угрозой. 6 февраля Государственный департамент США заявил, что Чрезвычайный план президента США по оказанию помощи в связи со СПИДом, который обеспечил PrEP 91% из 8 миллионов человек, воспользовавшихся им на данный момент, теперь будет поддерживать только препараты для беременных или кормящих грудью женщин - небольшой части тех, кто подвержен высокому риску заражения ВИЧ. «Мы потрясены тем, что те огромные инвестиции, которые были уже сделаны правительством США, внезапно были сокращены», - сказала Беатрис Гринштейн, глава Международного общества по борьбе со СПИДом.
Исследования, однако, продолжают питать надежды, даже в отношении главного препятствия на пути к излечению ВИЧ: «резервуара» иммунных клеток инфицированных людей, в которых хранится вирусная ДНК, интегрированная в их хромосомы. Даже когда антиретровирусные препараты успешно подавляют вирус, этот латентный ВИЧ может вернуться, когда люди перестают принимать лекарства.
В течение последних 20 лет исследователи, занимающиеся лечением, испытывали препараты, называемые агентами обратного действия, которые пытались заставить клетки-резервуары вырабатывать вирус, что должно было привести к их самоуничтожению или иммунной атаке. Предполагалось, что оставшиеся, более мелкие резервуары иммунной системе будет легче держать в узде. Но эта стратегия не сработала: почти у всех, кто приостанавливал прием антиретровирусных препаратов после приема средств, отменяющих латентность, ВИЧ стремительно возвращался в течение нескольких недель.
Теперь группа Дикса и несколько других ученых набрали людей, которые полностью подавили ВИЧ с помощью антиретровирусных препаратов, и ввели им редкие антитела, которые в лабораторных исследованиях «нейтрализовали» широкий спектр вариантов ВИЧ. (Многие антитела просто связываются с вирусом, а те, что нейтрализуют его, обычно действуют только против ограниченного числа вирусных мутантов). Недавний метаанализ показал, что без каких-либо вмешательств только 4% людей, прекративших прием препаратов, продолжают контролировать свою инфекцию спустя 84 дня. Но в нескольких испытаниях, проведенных на данный момент, вирус не обнаруживался в течение как минимум 84 дней у 10-20% тех, кто получал эти широко нейтрализующие антитела (bNAbs), а затем прекращал лечение. «Это не идеально, но, по крайней мере, это признак, на который стоит опираться», - говорит клиницист и эпидемиолог Оле Шмельц Согаард, изучающий методы лечения ВИЧ в Орхусском университете.
Тумби Ндунг'у из Африканского научно-исследовательского института здравоохранения сообщил о первом в Африке клиническом исследовании, в котором использовались два bNAbs у 20 женщин. У четырех из них вирус не был обнаружен через 55 недель после прекращения приема препаратов, а одна не принимает препарат уже 2,5 года. «Теперь необходимо выяснить, почему возник этот эффект», - говорит Ндунг'у.
В другом исследовании, проведенном в Великобритании и Дании, 68 человек в случайном порядке получали либо два bNAbs, либо плацебо. Через 20 недель после прекращения лечения у 75% людей в группе bNAb не было рецидива, в то время как в группе плацебо этот показатель составил 8,8%. Большинство пациентов получили вторую дозу bNAb через 20 недель и семеро из них сохранили полный контроль еще как минимум год, что является «крайне необычным» результатом, отметила иммунолог Сара Фидлер из Имперского колледжа Лондона, которая представила результаты исследования. Определение того, «почему это работает у одних людей и не работает у других, является абсолютно ключевым», - сказала она, подчеркнув, что существует множество игроков в примитивной «врожденной» и более сложной «адаптивной» иммунных системах.
Одна из возможностей заключается в том, что когда bNAbs связываются с ВИЧ, когда он возрождается, образовавшийся комплекс приводит к дополнительной мощной атаке на вирус, называемой «вакцинальным эффектом», который усиливает Т-клетки, нацеленные на уничтожение инфицированных клеток. Согаард описал доказательства вакцинального эффекта у участника исследования, который получал препарат для преодоления латентности и bNAbs и контролировал ВИЧ без лечения более 7 лет.
Некоторые люди сами вырабатывают высокий уровень антител, обладающих аналогичной нейтрализующей способностью. Мауро Гарсия, аспирант Университета Джона Хопкинса, рассказал, что у людей с высоким уровнем этих «аутологичных» нейтрализующих антител (aNAbs) против ВИЧ наблюдалась значительная задержка вирусного рецидива после прекращения приема препаратов. По утверждению Гарсии, оценка уровня этих aNAb у людей, проходящих лечение, позволяет «точно предсказать», кто сможет самостоятельно сдерживать вирус. «Это не просто один механизм, который поддерживает контроль» над ВИЧ после прекращения лечения, - говорит Согаард. Он считает, что иммунная система остается лучшим путем к излечению.
«Я сосредоточен на усилении иммунитета, - добавил он, - и думаю, что на данный момент это самый лучший путь».
