Поначалу молнупиравир был назван чиновниками общественного здравоохранения переломным моментом в борьбе с COVID-19, однако данные клинических испытаний показали меньшую эффективность, чем ожидалось.
Молнупиравир, одно из двух противовирусных средств, вызвавших ажиотаж в последние несколько месяцев, поскольку предварительные результаты клинических испытаний показали, что они могут значительно снизить количество госпитализаций и смертей от COVID-19, до сих пор не получил разрешения на экстренное применение от Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Консультативный комитет FDA провел заседание 30 ноября и с небольшим перевесом голосов (13 против 10) рекомендовал одобрить кандидатуру препарата для экстренного применения.
Длительные обсуждения в FDA могут свидетельствовать о неопределенности в отношении эффективности и безопасности этого препарата: полные данные испытаний, представленные в FDA, свидетельствуют о том, что молнупиравир менее эффективен, чем предполагалось изначально, что ослабляет надежды ученых на то, что относительно дешевый и простой в применении препарат сможет изменить ход пандемии.
Результаты, опубликованные перед заседанием консультативного комитета, показали, что это противовирусное средство снизило риск госпитализации от COVID-19 на 30% - по сравнению с 50% снижением, наблюдавшимся в начале испытания. "Это не очень хорошо", - говорит Кэтрин Сели-Радтке, химик-технолог, разрабатывающий противовирусные препараты в Университете Мэриленда. Лечение моноклональными антителами, напротив, снижает риск развития тяжелой формы COVID-19 на 85%. Но они дорогостоящие и требуют внутривенного введения, поэтому поиск эффективного перорального противовирусного препарата для лечения этого заболевания является приоритетной задачей для ученых всего мира, которые хотят иметь больше возможностей для лечения пациентов высокого риска в отдаленных регионах и странах с ограниченными ресурсами, говорит Сели-Радтке.
В первую группу исследования компании Merck вошли 762 человека, которые в период с мая по начало августа получали по 4 таблетки противовирусного препарата или плацебо дважды в день в течение 5 дней подряд. Вторая группа включала 646 человек, которые получали такое же лечение с августа по начало октября. Все участники, почти 80% из которых проживали в Европе или Латинской Америке, в течение пяти дней после появления симптомов COVID-19 начали прием препарата. В каждой группе исследователи отслеживали участников и определяли, сколько из них попали в больницу или умерли из-за осложнений COVID-19. В первой группе количество госпитализаций и смертей снизилось вдвое, если участники принимали молнупиравир, а не плацебо. Но во второй группе почти не было разницы в исходе для тех, кто принимал противовирусное средство, по сравнению с теми, кто принимал плацебо.
Николас Картсонис, старший вице-президент по клиническим исследованиям компании Merck, заявил 30 ноября консультативному комитету FDA, что компания не может объяснить разительное отличие результатов. Некоторые члены комитета отметили, что высокотрансмиссивный дельта-вариант коронавируса SARS-CoV-2 еще не стал доминирующим в мире в первой половине испытания, в то время как во второй половине он стал доминирующим. Это может означать, что молнупиравир не так эффективен против Дельты, как против некоторых других вариантов.
Несмотря на то, что компания Merck сообщила о схожем уровне побочных эффектов у участников испытаний, принимавших противовирусное средство, и у тех, кто принимал плацебо, некоторые исследователи опасаются, что новый механизм действия молнупиравира может привести к долгосрочным рискам для здоровья. Противовирусное средство действует путем встраивания в РНК вируса, создавая ошибки и препятствуя способности SARS-CoV-2 к репликации. Намеренное внесение мутаций в вирусную РНК может создать более опасную версию вируса SARS-CoV-2, говорят критики. При таком сценарии мутации могут произойти в белке шипа вируса, что сделает вирус более трансмиссивным или способным уклоняться от вакцин. Это может вызывать беспокойство в основном в том случае, если люди не пройдут полный 5-дневный курс лечения, состоящий из 40 таблеток, поскольку часть мутировавшего вируса может выжить в организме человека и затем передаться другим людям.
Однако, поскольку большинство генетических мутаций либо вредят вирусам, либо не влияют на их способность функционировать, некоторые исследователи утверждают, что сценарий, при котором идеально мутировавшая версия SARS-CoV-2 выживет после противовирусного препарата и станет более опасной, маловероятен - хотя и не невозможен. Картсонис отметил, что компания Merck не обнаружила никаких остатков вируса у участников испытаний после полного пятидневного курса, но компания не тестировала препарат на иммунокомпрометированных людях, которым может быть трудно полностью вывести вирус из организма даже с помощью противовирусного препарата.
Помимо рисков для общества в целом, консультативный комитет FDA также обсудил потенциальные риски для отдельных людей. Испытания в лабораторных условиях показали, что существует риск того, что молнупиравир может вызвать мутации в ДНК человека, особенно в быстро размножающихся клетках, таких как клетки крови или сперматозоиды, однако испытания на животных показали, что этот риск невелик. Тем не менее, многие члены консультативного комитета рекомендовали агентству либо разместить на молнупиравире серьезные предупреждения, либо не давать его детям до 18 лет и беременным до получения более подробных данных о его безопасности для этих групп населения.
"Я не думаю, что с этической точки зрения можно назначать этот препарат при беременности", - сказала Джанет Краган, сотрудник медицинского отдела CDC. Но, добавила она, "я не уверена, что вы можете сказать беременной женщине, у которой есть COVID-19, что она не должна принимать этот препарат, если она решила, что это то, что ей нужно".
Хотя ученые все еще пытаются понять, как Омикрон влияет на эффективность вакцины и лечения COVID-19, этот вариант явно занимал умы консультативного комитета во время его заседания. Из-за принципа действия молнупиравира теоретически он должен быть эффективен независимо от того, с какой версией SARS-CoV-2 он сталкивается, но данные испытаний его эффективности против Дельты позволяют предположить, что это не так. Противовирусное средство, которое работает против всех версий SARS-CoV-2, было бы благом, особенно если нынешние препараты моноклональных антител не сработают против Омикрона или будущего варианта.
Учитывая вопросы эффективности и потенциальных рисков молнупиравира, чиновники общественного здравоохранения стремятся найти альтернативы. В начале ноября компания Pfizer объявила о первых результатах, показывающих, что ее противовирусный препарат Паксловид COVID-19 сокращает число госпитализаций и смертность на 89%, однако полные данные еще не опубликованы и не прошли экспертную оценку.
