Настало время для ответственного подхода к лечению инфекций диабетической стопы
#диабетическая стопа #антимикробная терапия #mrsa
Диабет, впервые описанный в Древнем Египте, остается в центре внимания здравоохранения и в наши дни. Примерно 537 миллионов взрослых в возрасте от 20 до 79 лет живут с диабетом во всем мире, и ожидается, что в ближайшие десятилетия это число будет расти. Диабетических осложнений огромное количество. Диабетические инфекции стопы (ДИС) - это хроническое, тяжелое осложнение, которое поражает примерно 15% людей с диабетом. ДИС ассоциируется со снижением качества жизни, частыми и длительными госпитализациями и повышенным риском ампутации нижних конечностей. Почти все ДИС возникают в открытых ранах, начиная с разрыва кожного покрова в месте изъязвления или травмы при периферической невропатии и/или заболевании периферических артерий.
Спектр ДИС, начиная от поверхностных и заканчивая распространением в подкожные ткани и, в конечном итоге, в кости, создает проблемы в лечении. Стремясь снизить риск неблагоприятных клинических исходов, лечение часто включает в себя более широкую, чем необходимо, антимикробную терапию в течение неоправданно длительного времени. В эпоху растущей резистентности к противомикробным препаратам необходимо наладить тесную взаимосвязь между программами рационального использования противомикробных препаратов и стратегиями лечения ДИС. Микробиология ДИС разнообразна и зависит от нескольких факторов. Определение того, какие организмы являются патогенными, а какие - комменсалами, представляет собой постоянную проблему при лечении ДИС. Получение оптимальных культур тканей в период прекращения приема антибиотиков, если позволяет клиническая стабильность, и отказ от взятия мазков тканей для снижения риска контаминации способствуют получению культур и их полезности. Культуры из более глубоких мягких тканей или синусовых путей могут не коррелировать с костными патогенами, что обусловливает необходимость получения костных культур при подозрении на остеомиелит. В недавнем мета-анализе, состоящем из 112 исследований, 84 из которых были опубликованы в период с 2011 по 2019 год, изучалась микробиологическая распространенность ДИС у 16 159 пациентов, из которых 89,4% были положительными в отношении роста микроорганизмов. Наиболее часто выделяемым микроорганизмом был Staphylococcus aureus, причем 18% были MRSA. Эти данные также подтвердили предыдущую корреляцию, согласно которой грамположительные организмы (например, S. aureus, Streptococcus species, Enterococcus species) преобладают в ДИС в более развитых странах, что отражает возможные различия в санитарии, гигиене или использовании обуви.
Поскольку S. aureus является основным патогеном, связанным с ДИС, охват MRSA является основой многих эмпирических схем применения антибиотиков. Руководства рекомендуют эмпирическое лечение пациентов с MRSA в анамнезе, при высокой местной заболеваемости MRSA или при тяжелой инфекции. Скрининг на назальное носительство MRSA может стать инструментом для программ управления антимикробными препаратами, позволяющим избежать чрезмерного использования препаратов против MRSA или быстрее деэскалировать режимы приема антибиотиков при ДИС. В исследовании Veteran Affairs изучалось, предсказывает ли отсутствие назального носительства MRSA отсутствие MRSA в культурах, полученных от стационарных пациентов с ДИС. Исследователи обнаружили, что отрицательная прогностическая ценность (NPV) назального скрининга MRSA для выявления ДИС, вызванных MRSA составила 89,6% для большой когорты (n = 8 163). NPV составила 89,2% для пациентов с культурами глубоких тканей по сравнению с 90,3% для пациентов с поверхностными культурами. Ценность и экономическая эффективность назальной деколонизации MRSA пока неизвестна, что требует дальнейшего изучения. Еще одной возможностью для сотрудничества в области управления антимикробными препаратами в условиях лечения ДИС является переход с парентерального на энтеральный режим приема антибиотиков. Долгое время существовало мнение, что парентеральная антимикробная терапия необходима при более тяжелых ДИС, включая остеомиелит диабетической стопы, для обеспечения высокой концентрации антибиотиков в костной ткани. Исторически сложившиеся представления об ограниченной доставке антибиотиков в стопу из-за нарушения кровотока и снижения биодоступности при пероральном приеме могут препятствовать эффективности.
В исследовании "Пероральные и внутривенные антибиотики при инфекциях костей и суставов" (OVIVA), открытом рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании из Великобритании, изучались 1054 пациента со сложными инфекциями костей и суставов, включая остеомиелит диабетической стопы. Пациенты получали антибиотики внутривенно или перорально в течение первых 6 недель после примерно 1 недели внутривенной терапии. Пероральное лечение не уступало полностью внутривенным схемам и ассоциировалось с меньшим количеством осложнений со стороны устройств сосудистого доступа и меньшими затратами в течение первого года наблюдения. Пероральные пенициллины, фторхинолоны и макролиды составляли значительную часть перорального лечения антибиотиками; схемы приема антибиотиков выбирались по усмотрению врача. Хотя многие из используемых пероральных схем являются классическими препаратами с высокой биодоступностью, OVIVA подтверждает предыдущие данные, свидетельствующие об успешном применении пероральных схем при поражении костей. На протяжении всего периода оказания медицинской помощи амбулаторное антимикробное управление вполне созрело для изучения. Комплексная амбулаторная антимикробная терапия (COpAT) - это новый термин для описания амбулаторных курсов пероральных антимикробных препаратов длительного действия или таких, которые требуют амбулаторного наблюдения, в то время как амбулаторная парентеральная антимикробная терапия (OPAT) включает в себя тонкости амбулаторных парентеральных антимикробных схем, зная, что не все случаи ДИС подходят для пероральной антимикробной терапии. Оптимальное лечение ДИС часто не ограничивается только антимикробной терапией, оно также включает хирургические процедуры и дополнительный уход за ранами. Оптимальный подход может помочь в проведении плановой переоценки антимикробной терапии (например, культуральный контроль, переход от внутривенного к пероральному лечению, продолжительность терапии) и соблюдении нефармакологических методов лечения ДИС, особенно в условиях оказании медицинской помощи во время пандемии.
Основополагающие принципы рационального использования противомикробных препаратов применимы сейчас как никогда, даже несмотря на то, что прямые доказательства рационального использования противомикробных препаратов при ДИС скудны. Обеспечение правильного диагноза, правильная идентификация соответствующих микроорганизмов и назначение оптимального режима приема антибиотиков на нужную продолжительность может сдержать опасность злоупотребления антибиотиками. Не менее важны постоянные профилактические усилия по долгосрочному уходу за стопами. По мере роста числа людей, живущих с диабетом, ДИС будут сохраняться. Новые молекулярные методы, развивающееся понимание антимикробной терапии и хирургических подходов, а также лечебные и профилактические меры будут наиболее эффективны благодаря взаимосвязанному, многопрофильному подходу, включающему стационарные и амбулаторные мероприятия. Настало время для антимикробного управления ДИС.
Автор: Дженнифер Росс, клинический фармаколог в Медицинском центре Университета Миннесоты, США.
