Интересные клинические случаи: пожилой пациент с чувствительной к пиразнинамиду инфекцией Mycobacterium bovis ... или нет?Интересные клинические случаи: пожилой пациент с чувствительной к пиразнинамиду инфекцией Mycobacterium bovis ... или нет?
Пожилой пациент с уротелиальной карциномой мочевого пузыря прошел курс терапии интравезикальным введением вакцины БЦЖ.
Почти через год пациент обратился с болями в спине, в лабораторных анализах выявлен лейкоцитоз с нейтрофилией. МРТ показала результаты, характерные для дисцита/остеомиелита позвонков с эпидуральной флегмоной/абсцессом. Жидкость из абсцесса была отправлена на посев на аэробные и анаэробные бактерии, кислотоустойчивые палочки и грибы, после чего была начата эмпирическая внутривенная антибиотикотерапия. Окраска по Граму и все культуры были отрицательными.
Симптомы сохранялись, и повторная МРТ через 3 месяца показала аналогичные результаты. Была проведена повторная декомпрессия позвонков и жидкость из дискового пространства была отправлена на посев. И снова окраска по Граму была отрицательной, а в аэробных, анаэробных и грибковых культурах роста не наблюдалось. Однако примерно через восемь недель после инкубации на среде Левенштейна-Йенсена появились шероховатые и бугристые колонии (иллюстрация 1). MALDI-TOF, проведенная для изолята со среды, подтвердила наличие бактерий комплекса Mycobacterium Tuberculosis (MTBC). Метод MALDI-TOF не позволяет различать виды внутри комплекса, поэтому результат был зафиксирован как MTBC, с комментарием о том, что MTBC включает M. tuberculosis и M. bovis.
Иллюстрация 1. Среда Левенштейна-Йенсена с бугристыми и шероховатыми колониями MTBC.
Был проведен фенотипический тест на чувствительность к противомикробным препаратам (AST), который показал чувствительность ко всем основным антимикобактериальным препаратам, включая пиразинамид (PZA). Кроме того, в связи с клинической вероятностью заражения M. bovis, требовалось дальнейшее видовое исследование. Поэтому изолят был направлен в референсные лаборатории CDC и Департамента здравоохранения штата для видовой идентификации/подтверждения и в для проведения подтверждающего теста на AST. Результаты, полученные в CDC, показали наличие M. bovis, но в Департаменте здравоохранения штата была выявлена чувствительность к PZA, что не соответствует M. bovis, которая по своей природе резистентна к PZA.
Обсуждение
M. bovis является членом MTBC, которая включает M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. orygis, M. canetti, M. caprae, M. pinnipedii, M. suricattae. M. bovis является основным возбудителем туберкулеза крупного рогатого скота, оленей и других млекопитающих и, по сравнению с M. tuberculosis, является редким возбудителем туберкулеза у людей. В период с 2006 по 2013 год в США было зарегистрировано около 59 273 случаев туберкулеза, и 770-948 (1,3-1,6%) из них были вызваны M. bovis. Однако считается, что общемировое бремя этого заболевания недооценено, особенно в регионах со значительным потреблением непастеризованного молока.
Факторы риска инфицирования M. bovis включают деятельность, которая подвергает человека контакту с млекопитающими с M. bovis или их продуктами. К таким практическим занятиям относятся животноводство, ветеринария и употребление непастеризованного молока. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) - это живой аттенуированный штамм M. bovis, используемый в качестве противотуберкулезной вакцины во многих районах с относительно высокой распространенностью туберкулеза.
Однако он также используется в качестве вспомогательной терапии при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря и, к сожалению, в редких случаях осложняется инфекцией M. bovis БЦЖ. В период с 2004 по 2015 год в США было зарегистрировано около 118 случаев, что составляет примерно 1-5% пациентов после интравезикальной терапии БЦЖ. К факторам риска инфицирования БЦЖ относятся травматичная катетеризация, активный цистит, сохраняющаяся обильная гематурия после трансуретральной операции, иммуносупрессия и возраст ≥70 лет.
Инфекция M. bovis (и M. bovis БЦЖ) клинически и рентгенологически неотличима от M. tuberculosis. Однако при этом чаще встречается внелегочный туберкулез и повышен риск развития скрофулеза (золотухи) - инфицирования лимфатических узлов, расположенных вблизи рта и пищевода - и желудочно-кишечных заболеваний.
Лабораторные исследования и результаты также схожи. Микроскопически мазки из первичных образцов исследуются с помощью аурамин-родаминового окрашивания, которое является наиболее чувствительным, а карбол-фуксиновое окрашивание (Циля-Нильсена или Киньюна) используется для подтверждения наличия растущих кислотоустойчивых бактерий. MTBC медленно растет в культуре, для образования колоний на твердой среде требуется не менее 7 дней. Колонии M. bovis выглядят маленькими и округлыми, с неровными краями и зернистой поверхностью на яичной среде, и маленькими и плоскими на плотной среде.
Метод MALDI-TOF, который надежно используется в диагностике многих бактериальных инфекций, также не может дифференцировать виды MTBC. Если есть возможность, то для дифференциации M. tuberculosis от M. bovis можно использовать биохимический анализ (см. таблицу ниже).
Однако в настоящее время этот метод заменяется более новыми методами, в частности, гибридизацией ДНК или молекулярными методами на основе ПЦР, такими как анализ области делеции.
Видовая дифференциация между M. bovis и M. tuberculosis чрезвычайно важна при подозрении на M. bovis, поскольку препаратами первой линии для лечения M. tuberculosis являются рифампицин, изониазид, PZA и этамбутол, а M. bovis резистентна к PZA. Наблюдение такой монорезистентности при AST изолята MTBC вызывает подозрение на M. bovis и может потребовать дальнейшего обследования.
Однако важно отметить, что нельзя исключать инфекцию M. bovis на основании результатов AST MTBC, показывающих чувствительность к PZA, так как этот AST трудно выполнить и он выявляет только около 80% случаев M. bovis, и приблизительно 7% случаев M. bovis ошибочно регистрируются как чувствительные к PZA. При необходимости изоляты должны быть отправлены в референсную лабораторию для подтверждения M. bovis.
