В 1920-х годах греческий врач Георгиос Папаниколау разработал метод скрининга рака шейки матки, который и сегодня часто используется и известен как "ПАП-мазок".
При взятии ПАП-мазка (ПАП-теста) медицинский работник берет мазок клеток с шейки матки для дальнейшего анализа в лаборатории, включая цитопатологическое исследование. Регулярное использование мазка по Папаниколау у женщин в возрасте от 21 до 65 лет позволило снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки не менее чем на 80% только в США. 95% случаев рака шейки матки в мире вызваны персистирующей инфекцией шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), и распространенные неинфекционные заболевания с сопутствующими морфологическими изменениями также могут быть выявлены с помощью ПАП-мазка.
Бактерии
Бактериальный вагиноз (БВ) - наиболее распространенная причина ненормальных выделений у молодых женщин, имеющих характерный "рыбный" аммиачный запах. Хотя эта инфекция не считается ИППП, она связана с тяжелыми редкими осложнениями, включая воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и преждевременные роды. Во влагалище обычно в изобилии присутствуют Lactobacillus spp., которые являются грамположительными бациллами (рис. 1).
Однако если нормальная флора влагалища нарушается из-за большого количества грамотрицательных бактерий, таких как Gardnerella vaginalis или Mobiluncus, то может возникнуть БВ. На мазках из влагалища "клетки-подсказки", которые представляют собой клетки сквамозного эпителия с коккобациллами, выглядят как темно-фиолетовое окрашивание, а мутный вид свидетельствует о БВ. В цервиковагинальных образцах, обычно встречающихся у женщин, использующих внутриматочные спирали, также могут быть видны скопления нитевидных бактерий, характерных для видов Actinomyces. В случаях, относящихся к бактериальной этиологии, окрашивание палочек или нитей обычно позволяет заподозрить инфекцию. С другой стороны, несмотря на то, что Chlamydia trachomatis является одной из наиболее распространенных бактериальных ИППП, диагноз по мазку не является окончательным, поскольку цитопатология неспецифична. Интерпретация включает визуализацию воспалительного экссудата и воспалительных клеток. Часто требуется дополнительное обследование.
Рисунок 1. Бациллы Lactobacilli spp. в составе нормальной флоры (красная стрелка, вверху слева и вверху посередине). Пример клетки-подсказки (красная стрелка): промежуточная сквамозная клетка, покрытая виноградоподобными короткими коккобациллами (Gardnerella vaginalis) со смещением в сторону нормальной флоры (вверху справа). То, что на первый взгляд кажется клеткой-подсказкой (красная стрелка), при ближайшем рассмотрении оказывается промежуточной сквамозной клеткой, окруженной нормальной флорой (внизу слева). Фолликулярный цервицит, вызванный хламидийной инфекцией (внизу справа). Обратите внимание на лимфогистиоцитарные агрегаты с полиморфными лимфоцитами и гистиоцитами (красная стрелка).
Паразиты
Trichomonas vaginalis - распространенная ИППП, которая в значительной степени ассоциируется с повышенным риском ВИЧ-инфекции среди женщин. У большинства пациенток наблюдаются такие симптомы, как жжение, зуд и выделения из влагалища. T. vaginalis - это паразитические жгутиковые простейшие. Как правило, они имеют грушевидную форму, и в них можно увидеть окрашенное ядро (рис. 2).
Рисунок 2. Грушевидные кругло-овальные Trichomonas spp. (красные стрелки) размером 15-30 мкм, встречающиеся поодиночке и группами, известные как "партии трих". Обратите внимание на бледно-везикулярное эксцентрично расположенное ядро и эозинофильные цитоплазматические гранулы. Также выявлены реактивные цитологические изменения (черная стрелка), такие как увеличение ядер и перинуклеарные ореолы. (Фото: Edina Paal, VA Medical Center, Washington DC).
Грибки
Дрожжевые инфекции (вульвовагинальный кандидоз), вызванные инфекцией Candida, встречаются у 75% женщин в тот или иной момент их жизни. Классическая клиническая картина включает зуд, эритему и густые белые "творожистые" выделения. Также отмечается повышенная связь с ВИЧ-инфекцией, диабетом и любыми причинами иммуносупрессии (например, трансплантация, химиотерапия, стероиды). Морфологически обнаруживаются почкующиеся дрожжевые формы (конидии, маленькие и овальные, размером 3-6 мкм) и псевдогифы (длинные нитевидные споры). Сочетание псевдогиф и дрожжевых форм называют "палочками и камнями", а часто встречаются сквамозные клетки, выстроенные вдоль псевдогиф, которые называют "шашлыком" (рис. 3). Обратите внимание, что истинной септации не обнаруживается.
В мазках иногда обнаруживаются поверхностные инфекции слизистой оболочки, сопровождающиеся увеличенными гиперхроматическими ядрами с ореолами, которые можно спутать с внутриэпителиальными сквамозными поражениями низкой степени.
Рисунок 3. "Шашлык": переплетение промежуточных и поверхностных сквамозных клеток с псевдогифами Candida spp. (красная стрелка, вверху). Частично вылеченная кандидозная инфекция. Обратите внимание на плохо сформированные гранулированные псевдогифы (красная стрелка) со значительным эффектом лечения (красная стрелка, внизу).
Вирусы
ВПЧ, с которым связан риск развития рака шейки матки, остается наиболее важным микроорганизмом, выявляемым в ПАП-мазках. Учитывая связь ВПЧ с развитием рака, очень важно исследовать образцы на наличие поражений шейки матки и сопутствующих патологий. ВПЧ в категории низкого риска обычно ассоциируется с низкоградиентными сквамозными интраэпителиальными поражениями, а ВПЧ в категории высокого риска - с высокоградиентными сквамозными интраэпителиальными поражениями и инвазивной сквамозно-клеточной карциномой. Другие вирусные этиологии, наблюдаемые в ПАП-мазках, включают вирус простого герпеса (HSV) и цитомегаловирус (CMV). Инфекция HSV может протекать бессимптомно, но наиболее распространенным симптомом является развитие везикулопустулезных или небольших язвенных поражений на гениталиях. Классическими цитопатологическими признаками HSV-инфекции являются: многоядерность, слипание ядер и маргинация хроматина. Инфекции CMV встречаются редко, обычно протекают бессимптомно и могут быть преходящими. На мазках инфицированные клетки могут выглядеть с внутриядерными включениями, окруженными ореолом.
Заключение
Несмотря на то, что ПАП-мазок регулярно проводится у женщин и позволяет поставить предварительный диагноз, современные разработки в области молекулярных технологий (например, ПЦР) меняют эту область. Существует несколько молекулярных платформ, доступных для клинико-диагностических лабораторий для тестирования на ВПЧ и даже для генотипирования штаммов с целью определения уровня риска. Очень важно, что оставшийся образец после жидкостного ПАП-теста также может быть отправлен на анализ ДНК ВПЧ, что ускоряет время выполнения и избавляет от необходимости дополнительного отбора образцов у пациента. Совсем недавно на рынке появился тест на основе ПЦР (Cepheid), который позволяет диагностировать все три этиологии - БВ, кандидоз и трихомониаз - в течение 60 минут по одному образцу. Таким образом, детальное исследование мазка из папиллом, является первым шагом в диагностике и дальнейшем обследовании всех этих инфекционных заболеваний.
От редакции: приносим свои извинения за не совсем точный перевод некоторых терминов, не совпадающий с терминологией, принятой в РФ.
