Интересные клинические случаи: мужчина 25 лет с болями в животе и высокой температурой
#сепсис #бактериемия #clostridium septicum #кунсткамера
В отделение неотложной помощи поступил мужчина 25 лет с сильными болями в правом нижнем квадранте живота, лихорадкой и врожденной нейтропенией и тромбоцитопенией в анамнезе.
Пациент сообщил, что в течение предыдущих шести месяцев у него наблюдались подобные приступы, иногда требовавшие госпитализации. Его симптомы обычно улучшались после нескольких дней антибиотикотерапии и считались вторичными по отношению к тифлиту. Он сообщил, что его нынешняя симптоматика была более тяжелой, чем все предыдущие эпизоды. В отделении неотложной помощи у пациента была выявлена тахикардия и сильная гипотензия, что послужило поводом для госпитализации с диагнозом сепсис и проведения эмпирической антимикробной терапии пиперациллином/тазобактамом и ванкомицином. Визуализация выявила тяжелый терминальный илеит с легким панколитом, значительно ухудшившимся по сравнению с данными обследования, полученными за несколько месяцев до этого во время предыдущего эпизода. После отсутствия улучшения при консервативном лечении для достижения контроля над источником была выполнена эксплоративная лапаротомия с тотальной колэктомией брюшной полости и концевой илеостомией.
Анаэробные флаконы культур крови, взятые при госпитализации, стали положительными менее чем через 24 часа. Окрашивание по Граму из положительного флакона выявило крупные грамположительные бациллы (изображение 1A). Мультиплексная ПЦР, проведенная с образцом положительной культуры крови, не позволила идентифицировать микроорганизм. По истечении 24 часов потребовалось пристальное наблюдение, чтобы визуализировать рост бактерий на анаэробной среде для культивирования крови, который проявился в виде тонкой, полупрозрачной пленки (изображение 1B). Для лучшей визуализации в данном случае использовалась петля для сканирования роста, чтобы можно было проследить путь внутри биомассы (изображения 1B и 1C, пунктирные линии). Выделенная бактерия была окончательно идентифицирована как Clostridium septicum с помощью MALDI-TOF, что побудило продолжить лечение пиперациллином/тазобактамом до выписки.
Изображение 1. A) Окрашивание по Граму из флакона с положительной анаэробной культурой крови. Окрашивание выявляет крупные грамположительные палочки. Учитывая размер и морфологию клеток, можно было предположить грамположительный микроорганизм. B) Рост микроорганизма на анаэробном кровяном агаре CDC через 72 часа. Отмечено отсутствие четких колоний, организм рос в виде тонкой пленки по всей поверхности чашки, которую было трудно визуализировать. Заштрихованный овал обозначает место, где петля была протянута по поверхности чашки, чтобы визуализировать рост бактерий. Более детальное, улучшенное изображение представлено на изображении C.
Обсуждение
Clostridium septicum - это анаэробная, грамположительная спорообразующая бацилла. Морфология колоний на твердой среде формируется с течением времени, с характерной морфологией "головы медузы" менее чем через 8 часов, "песчинками" примерно через 24 часа и видимым роением через 48 часов (изображения 1B и 1C).
Этот микроорганизм обнаруживается в почве и желудочно-кишечном тракте людей и животных и способен вызывать различные заболевания. Он особенно опасен как возбудитель инфекции домашнего скота и других жвачных животных, птицы и лошадей. Клинические проявления инфекции C. septicum у людей включают некротизирующий энтероколит, бактериемию и клостридиальный мионекроз.
Экспрессное выявление инфекции Clostridium septicum очень важно из-за быстрого летального исхода при отсутствии лечения бактериемии, вызванной этим организмом. Основным методом лечения является раннее начало антибиотикотерапии и агрессивная хирургическая дебридментация пораженных тканей. Препаратом выбора для лечения является антибиотики пенициллинового ряда, хотя метронидазол и карбапенемы могут использоваться у пациентов с аллергией на пенициллин.
C. perfringens и C. septicum - два вида клостридий, наиболее часто ассоциирующихся с бактериемией у нейтропенических пациентов. Бактериемия Clostridium septicum может привести к гематогенному распространению инфекции и быстрому летальному исходу. Инфицирование кишечника восприимчивого хозяина и нарушение целостности стенок кишечника приводит к попаданию бактерий в циркуляцию. В тяжелых случаях это, в свою очередь, может привести к обсеменению дистальных участков с развитием осложнений, включая клостридиальный мионекроз (газовая гангрена).
В то время как классический травматический мионекроз, связанный с инфицированной раной, контаминируется спорами клостридий из внешней среды (чаще всего C. perfringens), атравматический (или спонтанный) мионекроз связан с C. septicum (помимо других видов клостридий) и возникает в результате гематогенного обсеменения дистальных участков во время бактериемии. Вирулентность и некроз тканей опосредуются различными экзотоксинами, вырабатываемыми организмом, причем альфа-токсин является основной детерминантой вирулентности.
Важно отметить, что бактериемия Clostridium septicum тесно связана как с гематогенным раком, так и с раком желудочно-кишечного тракта. По этой причине обнаружение этого патогена в крови может быть основанием для дальнейшего обследования пациента на предмет потенциальных источников основной патологии. В случае этого пациента тифлит и нейтропенический энтероколит были провоцирующими факторами, приведшими к бактериемии C. septicum, так как пациент поступил без признаков злокачественной опухоли желудочно-кишечного тракта. После операции состояние пациента стабилизировалось и продолжало улучшаться в процессе восстановления. В конечном итоге антибиотики были отменены и он был выписан.
